你了解聪明的“笨”小孩吗？

在适龄儿童中，大约5-8%的孩子有阅读障碍的困难。他们常常被误认为懒或者笨。——央视纪录片《我不是笨小孩》

视觉之于人类的意义不仅仅是看得清楚、看得舒服，还应该包括看得容易、看得懂。视觉系统是人类感觉系统中最重要的一部分，人类获取外界信息时，超过80%的信息，是通过视觉获取。近年来，国内越来越多的眼科视光学者，开始重视双眼视功能分析，以及视觉认知水平在儿童学习过程中发挥的作用。他们发现，视觉系统的效率及视觉认知发育水平会影响儿童早期学习能力的培养。在美国很多地区，学龄初期的儿童如果出现阅读问题，教师们会建议家长带孩子去眼视光门诊做视觉发育类的评估。

我们来看一个门诊案例：

梁**，女，小学二年级在读。主诉：有阅读困难，主要表现在阅读速度较慢，需要手指字辅助阅读，阅读理解能力差。英语学习时，对字母“b”“d”和“p”“q”混淆不清，区分困难。语文学习时对汉字中的形似字，掌握困难。初步视光学检查结果：双眼视力均为1.0，屈光状态：OD +0.75DS OS+0.50DS，眼科检查无异常。

以上病例是一个典型的视觉功能发育问题，虽然视力都正常，却不能有效认知和理解自己所看到的信息。这种现象在小学一、二年级学生中较为普遍，但如果学生到了三年级，仍有阅读理解慢、混淆相似字母或汉字等问题，父母和教师就要注意了。也许并不是孩子笨、理解能力差或者读书不用功，而是视觉功能尚未发育完全，视觉系统的效率低下影响了孩子阅读兴趣的培养。

视觉功能金字塔。除了视力之外，视觉功能的影响因素还有很多。与学习有关的视觉因素可参考视觉功能金字塔模型，从金字塔底部开始：屈光能力，调节能力，集合能力，眼球运动，以及视觉信息处理（Visual Infomation Process, VIP）。金字塔底层屈光能力：影响视力，属于视觉的感觉层面。要求眼球具备能准确聚焦的屈光系统及正常的眼解剖结构。金字塔中层调节、集合、眼球运动：指在视觉引导下的各种运动，包括眼调节运动，集合运动，眼球的追随、扫视运动，手眼协调运动等，影响视觉活动的效率。金字塔顶层视觉信息处理(即感知)：指通过神经反射和传导，结合各种视觉运动，将眼睛看到的信息传递给大脑，形成知觉的过程，影响视觉认知力、理解力。

儿童的视觉发育遵循以下阶段特征，1-2岁的幼儿更多依靠触觉、运动感觉去探索、了解世界。这个年龄段的孩子喜欢用舌头“尝”来“认识”他们感兴趣的东西，因为相比其他感觉系统而言，这个阶段的触觉系统相对发达，获取信息的效率快，也能被孩子理解。到6岁时，随着视听系统发育逐步完善，孩子能够利用视觉和听觉系统作为主要信息来源途径，逐渐减少依靠触觉和运动感觉获取信息。随着年龄增长，逐渐增加的感知和运动系统的整合，能够带来更多复杂的视觉感知技能。因此，如果是一个大龄儿童，还经常表现出“多动”，遇到新事物“过度实践”，而不是通过“观察”来认知，说明其视觉系统可能没有发育完全，或者说视觉功能还不能很好地引导运动功能，需要依靠“触觉”来辅助认知。

儿童视觉发育水平的评估。评估视觉感觉的指标一是要有视力检查和屈光检查，其中视力还包括对比度视力和双眼的视力差异，屈光状态要符合发育过程中远视正视化的进程。二是评价视觉运动的检查，包括调节、集合、散开、立体视、眼球运动（注视、扫视、追随）的检查。儿童的正常屈光状态是远视的，而调节功能的发育问题会影响远视儿童（无论是高度还是中、低度远视）近距离阅读。有研究表明，远视儿童的屈光矫正可以帮助提高其阅读能力。

调节功能的检查主要包括调节幅度、调节反应、调节灵敏度以及正负相对调节。当视近时，除了调节功能外，双眼还必须进行集合运动，集合功能异常（集合不足）会影响儿童的阅读能力，检查时应关注近距眼位及近距的融像范围。同时，扫视的预判、速度和准确性与阅读速度密切相关。

阅读过程中，靠眼动来持续接收和更新所需的视觉信息，眼动和注意力的保持有着复杂的关系。视觉感知功能处于视觉金字塔顶端，判断所观察物体的形状、颜色、深度等信息，对物体做出识别、比较、描述、记忆等反应，属于视觉感知的范畴。可量化测评的视觉感知能力包括视觉分析能力、视觉空间认知能力、视觉运动整合能力和视觉听觉整合能力等。其中，视觉分析能力用于识别、回忆和控制视觉信息处理，会影响孩子对事物的理解、辨识和记忆。包括视觉辨别任务、视觉闭合任务、视觉空间关系任务、背景识别任务、视觉记忆任务等。视觉空间能力影响孩子对空间关系的认知。视觉运动整合能力与孩子的写字、抄写板书、记录笔记、涂色等能力相关。

通过分析本文开始描述的病例可以知道，这是一个典型的由于视觉功能障碍引发的学习问题案例。一方面阅读速度慢，需要手指辅助阅读，说明孩子眼动可能出现问题。视光师需要给孩子进行扫视能力的评估，评估检查有NSUCO检查、DEM检查、眼动仪等，然后再根据评估结果分析孩子目前的表现是否与该年龄段特征相符。另一方面，混淆字母说明患者视觉分辨能力、视觉空间辨别能力可能存在异常。可以进行视觉分析能力的测评，测评检查包括视知觉能力测验（TVPS）中的视觉空间单项测试、反转频率测试、左右意识测试等。

据统计，在美国有超过20%的学龄儿童存在视觉功能异常，并导致学习障碍。我们国家虽尚未有相关统计，但我国儿童青少年也可能正受到这些功能发育的影响。通常这些孩子被误认为是不努力、不爱学习，甚至被冠以“坏孩子”的标签。而如果视光师能为这些孩子进行规范的视觉功能的测评，找到他们问题发生的真正原因，通过循序渐进的视觉任务训练来帮助他们获得能力的提高，或将影响他们的一生。（作者系广东省深圳美视美景卓越眼科诊所主任）