（三）行为观察。

　　对儿童的心理与行为障碍进行评估时，直接的行为观察是必不可少的，往往可以有效地澄清和证实许多由教师或家长传达的似是而非的错误信息，有助于更准确地判别与诊断。行为观察的要点在于：

　　1. 评估天天在学校与自然环境中的行为表现；

　　2. 确认其注意缺陷与多动障碍是否出现在两个或以上的场合。

　　对天天在课堂和家中的观察，证实了天天的老师和母亲原先所报告的大部分情况，同时也发现一些没有被提及的信息，例如，天天与同龄伙伴之间存在着大量社交联系，远比母亲和教师提及的要多得多。

　　三、鉴别与诊断。

　　（一）主要症状分析。

　　1. 学业不良。常常因为课堂表现不佳与作业未完成而被教师惩罚。学科考试成绩较差，落后于同龄儿童，但仍在正常范围之内。

　　2. 行为问题。不管是家里、学校还是其他场所，总喜欢跑来跑去，无法停止。常常因为捣乱、打架或破坏物品而被教师与家长惩罚。同时，还表现出不能听从指令、逃避学习，并且经常离开座位去骚扰别人。

　　3. 注意力不能集中。在各种环境中都表现出注意力不集中，容易分心、健忘、丢三落四，坐立不安，无法坚持完成作业等情况。哪怕是在自己喜欢的，或是新奇的任务或情境中，开始表现尚可，但很快就容易涣散。

　　4. 情绪问题。表现出对学校环境的恐惧，对自身不良行为给家人与学校带来的伤害而焦虑沮丧，甚至略有些抑郁。

　　综合以上分析，心理教师将天天初步诊断为注意缺陷/多动性障碍，注意力缺陷型（以下简称ADHD），即俗称的多动症。

　　（二）鉴别分析。

　　1. 生理障碍与ADHD。

　　对ADHD的诊断，首先要排除躯体或医学上的异常。例如，ADHD的典型症状是注意力不集中、多动和冲动，有时这些问题可能是由于神经系统、感觉系统、代谢异常或抽动障碍所导致。在天天的案例中，并没有上述疾病的报告，其家族也没有类似的遗传史。如果确实是以上一些遗传或生理异常，那么，天天应该表现出智力上的缺陷，但智力测验否定了这一点。

　　2. 顽皮与ADHD。

　　关于ADHD的鉴别，往往会被顽皮、捣蛋之类与品行有关的形容词所掩盖，因而教师与家长也往往执著于此，而希望对ADHD儿童晓之以理或通过惩罚来改变其不良的行为模式。但这些做法往往因为不对症而收效甚微。那么，顽皮与ADHD究竟有什么差别？

　　第一是注意力方面。正常的男孩虽然好奇、好动，但遇到感兴趣的新鲜事物时，不仅会聚精会神地去听、去看、去做，还讨厌别人的干扰；而ADHD儿童几乎没有什么注意力，玩什么都是心不在焉，无法有始有终。

　　第二是自我控制能力方面。顽皮的儿童在陌生环境里能约束自己，可以静坐等待，而ADHD儿童则没有这种自我控制的能力，坐不住，静不下来。

　　第三是行为活动方面。顽皮的儿童好动，一般都是有原因、有目的的，而ADHD儿童的行为多具有冲动性，缺乏目的性。

　　第四是药物观察方面。顽皮的儿童服用镇静药物，可以产生催眠的作用，ADHD儿童服用这类药物之后，不仅不会安静，反而更加兴奋和多动，这是两者最重要的区别。

　　3. 品行障碍与ADHD。

　　比顽皮更严重的“指控”则是品行障碍，这同样也是一个似是而非的名词。除了上述有关顽皮的一些区别之外，品行障碍的儿童还常常表现出一些与ADHD儿童截然不同的特征。

　　第一是敌意与攻击性行为是否存在？品行障碍儿童往往比普通儿童更容易激惹，表现出更多的敌意，并且惯于使用攻击性行为来加以应对。而本案例中的天天对同学的骚扰更多地表现为希望他人的关注，并没有明显攻击他人的倾向。

　　第二，人际关系与交往能力是否存在困难？品行障碍儿童往往因为借助攻击他人来处理人际关系中的问题，因此其人际交往能力往往欠缺，人际关系不佳。而ADHD儿童则很少存在此类问题。本案例中的天天在生活中与许多同龄儿童都保持了比较良好的人际关系。

　　4. 学校恐怖症与ADHD。

　　在本案例中，天天明确地表达了对班主任老师以及学校的不满与恐惧，也说明了不想去上学的意愿。那么，是否可以就此诊断其为学校恐怖症呢？

　　一般而言，学校恐怖症儿童主要表现为对学校情境的焦虑与恐惧，本质上是一种情绪上的不安与困扰；其恐惧症状是引发其他相关问题的原因，其行为表现具有场所特异性。而ADHD儿童也会出现类似学校恐怖的症状，但这是其注意力不集中，行为不良导致教师批评而衍生的结果。其行为表现在学校与其他场所并没有明显的差别。两者的因果顺序不同，因此可以通过观察其不同情境的行为表现而加以甄别。在本案例中，通过对天天的行为观察结果可以判定其不属于学校恐怖症。

　　5. ADHD亚型分析。

　　ADHD在DSM-IV临床诊断中，分为4个亚型，分别为组合型、注意缺陷型、多动-冲动型以及非特定型四种。那么，为什么诊断为注意力缺陷亚型呢？诊断依据是过去几个月里，天天不能专心做课堂与家庭作业，很难将注意力维持在特定任务上，组织纪律不好，常常丢失课本等学习用品，表现出典型的容易分心和健忘。但冲动行为并不常见，其多动症状出现的频率或严重程度并没有达到标准。例如，天天虽然坐立不安，到处乱跑，但这些行为并没有超过7岁男孩的正常范围。

　　四、治疗与效果。

　　对天天的治疗可以采用综合的方法，心理教师提出以下一些治疗建议：

　　（一）行为矫正计划。

　　用于帮助天天改善注意力、组织和学习能力以及完成每天学校布置的作业。采用代币法，从易到难逐次递进。最初针对最容易控制的行为，即天天坐不住的行为。如果他能好好坐在自己座位上，每过1小时就可以得到20分。在此期间，只有老师让他离开座位他才可以离开。另外，他也可以有一次“犯错”的权利。第一次未经允许离开座位时，天天会收到一个警告；如果1小时内再发生类似情况，则每次被扣罚2分。在每天6小时的上课时间内，如果天天能够累积到100分以上，那么他就可以得到一次参加课堂活动的机会，例如玩新的游戏、看录像或与班主任自由地聊天等。经过1个月之后，行为基本得到改善。由此进入相对更难的行为矫正，即留心听课和完成作业，经过6个月的治疗之后，估计有了50%的改善。同时，代币法也被逐渐运用到其他一些学习和组织纪律行为问题的控制，例如，花时间学习、提问时举手、上课不开小差；保持桌面整洁，有时间观念、按时交家庭作业等。总体而言，这些行为在使用代币法6个月之后都得到一定程度的改善。

　　（二）家长训练。

　　为了控制天天在家里的对抗行为，心理教师还对家长进行了训练。让他们了解天天的注意力缺陷是致使其行为障碍的主要原因。鼓励每个家庭成员都坚持使用代币法，特别是教会母亲如何使用“暂停”去控制天天发脾气和不顺从的问题。同样，家长每天将结果记录在表格中。如果表现好的话，母亲就会在家里给他额外的奖励；如果表现不好，那么他就要很早上床睡觉，禁止玩他最喜欢的游戏或玩具等。

　　（三）适当的药物治疗。

　　总的来说，药物治疗的使用应该慎重。在本案例中，天天的家庭情况表现出一些与ADHD有关的致发因素：一是天天的母亲在怀孕期间曾经酗酒；二是母亲难产时出现缺氧和出血等分娩并发症。鉴于天天的冲动行为比较频繁，并有逐步加重的趋势，因此心理老师建议，应该考虑进行适度的药物治疗来加以控制。

　　总之，经过6个月的综合治疗，天天的进步相当快，各项多动症的症状都得到了明显的改善。他的破坏性行为变少，注意力问题得到全面的改变。不过，他的学习成绩还没有明显的变化，依旧处于中下水平。可能是其以前的基础没有打好，以致无法在短时间内得到有效的改变。

　　（原载《人民教育》2009年第6期）